Avez-vous déjà essayé d’émettre un avis tempéré sur twitter à propos du Plaquénil, tentant de ne donner tort ou raison à personne ? Si ce n’est pas le cas, surtout n’essayez pas !

S’étonner des accusations contre le professeur RAOULT, en violation de la présomption d’innocence, c’est immédiatement s’attirer les foudres de tous les défenseurs de la vraie médecine (sic), celle basée sur les preuves… (sic, sic).

À l’inverse, relever que la communication de ce dernier est non conforme par bien des points au code de déontologie, c’est s’attirer les foudres de l’autre camp !

La raison n’a plus aucune place dans ce débat, et c’est pourtant à celle-ci que je vais faire appel ici, à la seule que je connaisse et qui va rapidement être celle à laquelle vont devoir se raccrocher les médecins convoqués par leur Ordre pour avoir prescrit LA molécule de ce Covid : celle du droit.

Peut-être est-ce par ce court rappel qu’il faut commencer ces lignes, comme à chaque fois dans les tribunes ici publiées : l’État de droit se nourrit du droit, pas de la vindicte populaire, et à la fin de la fin celui qui aura gagné la bataille RAOULT contre le reste du monde sera le juge, s’il est saisi ! et tant que celui-ci ne s’est pas prononcé, le droit n’a pas été dit, et dès lors impossible de juger qui a raison ou tort, et tous nos propos, il faudra s’en souvenir, ne sont qu’hypothèse.

Pour bien cerner ce qu’encourent les médecins qui ont (ab) usé de leur liberté de prescription, il faut d’abord faire une première distinction essentielle entre ce qu’ils ont dit et ce qu’ils ont fait. En effet, le premier reproche qui, apparemment, est fait aux médecins généralistes convoqués par leur Ordre est celui d’avoir communiqué de façon intempestive sur un traitement.

Il ne s’agit pas ici d’entrer dans le débat de l’efficacité de ce dernier, mais sur sa présentation publique, généralement dans la presse, ou encore sur une chaine YouTube.

Ce point est, paradoxalement, le plus délicat en ce que l’on pourrait considérer par exemple que le propos désormais célèbre du Professeur RAOULT « coronavirus fin de partie » est susceptible d’excéder les limites de la liberté déontologique d’expression du médecin, par son caractère affirmatif.

Mais le propos n’est pas celui-ci, le but de la présente tribune est de tenter une esquisse de réponse sur le point de savoir si ceux qui ont prescrit le protocole du Professeur marseillais sont des assassins en puissance, charlatans voués aux feux de l’enfer ordinal, ou des sauveurs du monde, nouveaux disciples d’un messie auquel, à l’heure des déboulonnages, il faudrait ériger une statue, puisque des socles vont être prochainement disponibles un peu partout dans le monde.

Sur la question des données acquises de la science et du traitement éprouvé

Charlatan est devenu la nouvelle insulte à la mode, et en prenant toujours Twitter comme référence, il est aisé de constater que certains médecins manient utilement le terme à destination de leurs confrères, oubliant sans doute d’ailleurs que la confraternité rend particulièrement dangereux ce type d’accusations, au demeurant sur un réseau social.

L’ordre départemental des médecins a donc convoqué des médecins ayant mis en œuvre le protocole tant commenté, aux fins de vérifier les conditions dans lesquelles celui-ci a été prescrit.

Cette simple mention est insolite tant il est constant que le cadre de son utilisation est parfaitement entendu, puisque c’est précisément lui qui leur est reproché.

Que pourrait-on leur reprocher précisément ?

Trois textes sont ici en jeu.

D’abord, R4127-8 du Code de la santé publique prévoit que :

Dans les limites fixées par la loi et compte tenu des données acquises de la science, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance.

Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins.

Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles.

L’article R4127-32 du Code de la santé publique prévoit que :

Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents.

L’article R4127-39 du Code de la santé publique ajoute que :

« Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé.

Toute pratique de charlatanisme est interdite. »

Les données acquises de la science sont donc le cœur du réacteur, d’une certaine façon, tout tournant autour d’elles.

L’arrêt fondateur de la responsabilité civile médicale est l’arrêt dit « MERCIER », bien connu, rendu le 20 mai 1936 par la Cour de cassation.

Celle-ci indiquait que le médecin doit donner à son patient des soins :

« Consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science ».

Déjà la Cour faisait état des données acquises de la science et déjà, mais déjà admettait qu’il puisse y être dérogé en cas de circonstances exceptionnelles, seuls les caractères consciencieux et attentif étant intangibles.

Aujourd’hui, il semble admis que les données acquises de la science correspondent aux recommandations institutionnelles, telles celles émanant de la HAS comme aux recommandations de bonne pratique (RBP), aux livres classiques et aux traités médicaux, aux articles et publications de spécialistes, aux travaux de congrès médicaux et de sociétés savantes, aux travaux de conférences de consensus, aux standards, options et recommandations, ainsi qu’aux références médicales opposables (RMO), plus controversées néanmoins.

Les données acquises de la science correspondent donc à un corpus protéiforme et mouvant.

Ainsi, si les études randomisées en double aveugle contrôlées constituent certes la voie « royale » permettant la justification qu’une pratique est conforme aux données acquises de la science, elles ne représentent en revanche pas, contrairement à ce qui a été beaucoup soutenu, l’unique chemin. Pour s’en convaincre, on peut signaler que les recommandations de la HAS de grade B sont considérées comme données acquises de la science alors même qu’elles correspondent à des études non randomisées.

D’ailleurs, le Docteur DREYFUSS écrivait-il un article intitulé « Faut-il continuer à faire des études randomisées ? » paru dans la « Revue des Maladies Respiratoires » en 2005.

Il n’est pas le seul à s’émouvoir de cette uniformisation à outrance de la méthode scientifique.

Dans ces conditions, il est évident que ce sont les juges qui, lorsque cette question sera soumise à leur appréciation souveraine selon l’expression consacrée, décideront si les données acquises de la science plaidaient en faveur d’une prescription d’hydroxychloroquine en traitement du COVID-19.

À cet égard, il est important de préciser qu’une validation a posteriori est possible (Cass. 1re civ., 5 avr. 2018, n° 17-15.620, F-P B : JurisData n° 2018-005172) : en l’absence de consensus, une initiative médicale pourrait donc être validée a posteriori.

En outre, le Conseil d’État a eu l’occasion, dans un arrêt DUMAS (CE, 19 oct. 2001, Dumas : Rec. CE 2001, p. 478) d’indiquer que les données scientifiques médicales reconnues de façon certaine à l’étranger peuvent aussi être prises en considération pour justifier le choix thérapeutique d’un médecin, même si ce traitement n’est pas reconnu en France.

La motivation de l’arrêt mérite d’être reproduite

« Considérant que pour infliger une sanction à M. X… sur le fondement des dispositions précitées, la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins a retenu que celui-ci prescrivait à ses malades des médicaments tel le vaccin de Friedman, le D.P.G., le Bioparyl et les produits Beljanski, généralement en provenance de pays étrangers, dépourvus d’autorisation de mise sur le marché, dont la composition lui était parfois inconnue, qui n’avaient jamais fait l’objet de tests expérimentaux dans le cadre de la loi du 20 décembre 1988 et dont ni l’efficacité ni l’innocuité n’avaient été établies en France ;

Considérant qu’il résulte des dispositions ci-dessus rappelées que la juridiction disciplinaire, à qui il appartient d’apprécier souverainement le caractère suffisamment éprouvé d’un procédé ou d’un remède, doit examiner l’ensemble des données scientifiques propres à établir sa conviction ; qu’ainsi en se fondant sur ce que ni l’efficacité ni l’innocuité des médicaments prescrits par M. X… à ses patients n’avaient été établies en France, sans rechercher quelle était l’opinion de la communauté scientifique internationale, dont des travaux étaient invoqués devant elle, la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins a, par un motif qui n’est pas surabondant, entaché sa décision d’une erreur de droit »

Il est aisé de constater que la situation était pour le moins compromise pour le praticien, lequel était à priori dans une mauvaise posture.

Le Conseil d’État a, lui, pris le contrepied de la chambre disciplinaire, et a considéré, on le voit, que celle-ci était tenue d’examiner les données fournies par le médecin poursuivi, même si celles-ci étaient issues de travaux internationaux.

C’est une notion tout à fait substantielle, et qui constitue un obstacle sérieux à la mise en œuvre de poursuites fondées uniquement sur l’absence de recommandations françaises, à propos desquelles il n’est d’ailleurs pas inutile ici de rappeler, selon la formule d’un professeur de médecine, qui accessoirement a été membre de la HAS et… ministre de la Santé.

« Les recommandations de bonnes pratiques de la HAS n’ont pas à être opposables, car la médecine est un art évolutif. […] Les médecins doivent connaître les bonnes pratiques, et être capables de dire pour — quoi, le cas échéant, ils s’en sont éloignés. C’est lorsque les praticiens ne justifient pas les raisons qui les ont fait s’écarter de ces recommandations qu’ils courent un risque judiciaire ».

Le respect de la littérature internationale est au titre de ces justifications.

D’ailleurs, on citera accessoirement à ce sujet, deux arrêts de la Cour de Justice de l’Union européenne, qui, s’ils ne se rattachent qu’accessoirement à la question qui nous occupe, apportent un éclairage intéressant.

Madame SMITH était une résidente hollandaise, souffrant de la maladie de Parkinson. Elle a reçu des soins en Allemagne dans le cadre d’un traitement catégoriel et multidisciplinaire de cette maladie. Cette méthode implique notamment des examens et des soins en vue de déterminer le traitement médicamenteux idéal, des traitements de physiothérapie et d’ergothérapie ainsi qu’un accompagnement sociopsychologique.

Elle a sollicité le bénéfice du remboursement des soins à la caisse d’assurance maladie de son pays, laquelle le lui a refusé, au motif d’une part qu’un traitement satisfaisant et suffisant était disponible aux Pays-Bas et que le traitement reçu en Allemagne n’apportait rien et n’était donc justifié par aucune nécessité médicale. Il ne s’agissait pas d’un « traitement usuel dans les milieux concernés ».

M. Peerbooms, quant à lui, est tombé dans le coma à la suite d’un accident de la circulation survenu le 10 décembre 1996. Après avoir été hospitalisé aux Pays-Bas, il a été transféré dans un état végétatif à la clinique universitaire d’Innsbruck (Autriche) le 22 février 1997.

Cet établissement lui a dispensé une thérapie intensive spéciale par neurostimulation. Aux Pays-Bas, la même technique n’était utilisée qu’à titre expérimental dans deux centres médicaux et les patients âgés de plus de 25 ans ne pouvaient être admis dans le cadre de cette expérimentation. Il est donc constant que, s’il était resté aux Pays-Bas, M. Peerbooms, né en 1961, n’aurait pas pu avoir accès à une telle thérapie.

Le patient a sollicité le bénéfice du remboursement, qui lui a été refusé par la caisse nationale d’assurance maladie hollandaise, compte tenu du caractère expérimental de la thérapie par neurostimulation et de l’absence de preuve scientifique de son efficacité, ce type de traitement n’était pas alors considéré comme usuel dans les milieux professionnels concernés ni, dès lors, comme une prestation remboursable.

La Cour de Justice de l’Union, saisie de recours contre les jugements nationaux confirmant les décisions des caisses, a dû se poser la question de savoir ce que l’on entendait par traitement usuel dans les milieux concernés.

En effet, si l’on retenait la considération opposée par la Hollande, il ne faisait nul doute que les traitements n’étaient pas éprouvés, et ni usuels.

Mais la Cour a jugé :

« la prise en considération des seuls traitements habituellement pratiqués sur le territoire national et des seules conceptions scientifiques du milieu médical national en vue de déterminer ce qui est ou n’est pas usuel n’offrirait pas ces garanties et risquerait au contraire de privilégier, en fait, les prestataires de soins néerlandais. »

et ajoute :

« il y a encore lieu de préciser à cet égard que, lorsque, comme en l’espèce, un État membre choisit comme critère de prise en charge par son régime de sécurité sociale le caractère suffisamment éprouvé et validé des traitements médicaux ou hospitaliers, les autorités nationales appelées à se prononcer à des fins d’autorisation sur le fait qu’un traitement hospitalier fourni dans un autre État membre remplit ce critère doivent prendre en considération tous les éléments pertinents disponibles, parmi lesquels, notamment, la littérature et les études scientifiques existantes, les opinions autorisées de spécialistes, la circonstance que le traitement considéré soit ou non couvert par le système d’assurance maladie de l’État membre dans lequel le traitement est dispensé »

Le propos est clair ! Pour déterminer si un traitement est usuel, il convient de prendre en considération, dit la Cour, tous les éléments pertinents disponibles parmi lesquels les opinions des spécialistes.

En l’espèce, et sans entrer dans le détail scientifique, les médecins pourront utilement exciper une étude randomisée chinoise et en double aveugle en faveur de l’hydroxychloroquine pour le traitement du COVID-19 : « Efficacy of hydroxychloroquine in patients with COVID-19: results of a randomized clinical trial »

Il est en effet indiqué en page 4 que :

« Neither the research performers nor the patients were aware of the treatment assignments. »

Par ailleurs, de nombreuses études observationnelles ont conforté cette indication.

Enfin, la justification peut venir de ce que le traitement a été donné massivement par l’ensemble des pays.

L’Agence France Presse (AFP) au travers d’un article intitulé « La plus grande étude statistiquement significative réalisée par 6 200 médecins de plusieurs pays sur la COVID-19 révèle les schémas de traitement et met la pandémie en perspective » en date du 2 avril 2020 a relayé les conclusions de l’étude menée par la société SERMO, plus grande société mondiale de sondage sur les soins de santé et plus grande plateforme sociale pour les médecins du 25 au 27 mars, selon laquelle :

« Les trois traitements les plus couramment prescrits parmi les traitements COVID-19 sont 56 % d’analgésiques, 41 % d’azithromycine et 33 % d’hydroxychloroquine.

L’utilisation de l’hydroxychloroquine par le personnel traitant les malades du COVID-19 est de 72 % en Espagne, 49 % en Italie, 41 % au Brésil, 39 % au Mexique, 28 % en France, 23 % aux États-Unis, 17 % en Allemagne, 16 % au Canada, 13 % au Royaume-Uni et 7 % au Japon.

L’hydroxychloroquine a été globalement choisie comme la thérapie la plus efficace parmi les traitements COVID-19 sur une liste de 15 options. (37 % des soignants) »

Depuis lors, le 8 avril, la société SERMO a renouvelé son étude du 30 mars au 2 avril, cette fois avec 5000 médecins dans 30 pays, et a conclu que :

« The top three treatments that doctors most reported prescribing were Azithromycin (50%), Hydroxychloroquine (44%), and bronchodilators (36%). »

soit, en français, que :

« Les trois principaux traitements prescrits par les médecins étaient l’azithromycine (50 %), l’hydroxychloroquine (44 %), et les bronchodilatateurs (36 %). »

L’ensemble de ces éléments ne traduit pas le fait que le traitement fonctionne, le propos du juriste n’étant pas celui-ci, mais qu’ils empêchent, au regard des éléments rappelés plus haut, de pouvoir considérer que les médecins ont violé une quelconque disposition règlementaire, tandis qu’à côté des éléments scientifiques, il est raisonnable de penser que les circonstances exceptionnelles, selon la formule de l’arrêt Mercier, doivent justifier l’usage de traitement non encore totalement éprouvé, mais qui reçoit l’assentiment d’une partie non négligeable de la communauté scientifique internationale, qui est massivement utilisé dans la plupart des pays du monde et qui par ailleurs est remboursé dans d’autres États membres.

Finalement et en conclusion, un constat s’impose : la mesure est une règle en toute chose. Reprocher au Professeur RAOULT et aux médecins qui ont tenté d’éviter d’adresser des patients en réanimation a quelque chose d’absurde si l’on songe qu’en regard de cette réalité, en était une autre : le tri de patients, qui en raison de leur âge et/ou des comorbidités se voyaient refuser des soins et étaient condamnés à une mort certaine.

On peut raisonnablement regretter que l’Ordre des médecins, dont le silence a été assourdissant vienne enfoncer le clou d’une évolution à laquelle toute la société semble condamnée : faire du médecin un officier de santé, obéissant aux injonctions de l’État, même si celles-ci sont absurdes.

Le colloque singulier médecins patient vient, une nouvelle fois, d’en prendre un coup, ce n’est pas le premier, mais celui-ci pourrait bien lui être fatal, dans l’indifférence médicale la plus absolue !

https://www.caducee.net/actualite-medicale/14963/que-risquent-les-medecins-convoques-par-l-ordre-pour-avoir-prescrit-le-protocole-du-professeur-raoult.html