Selon Amine Umili, praticien hospitalier, l’actuelle affaire hydroxychloroquine, qui n’est toujours pas tranchée, appelle plusieurs observations.

En l’an 2020, un nouveau coronavirus (Sars-CoV-2) est identifié comme étant à l’origine d’une nouvelle maladie (Covid-19). L’affaire hydroxychloroquine se déclenche alors à la suite de la révélation du protocole hydroxychloroquine-azithromycine. Ce protocole est utilisé par l’Institut hospitalo-universitaire (IHU) de Marseille dans le traitement de cette nouvelle maladie. Cet IHU est dirigé par le professeur Didier Raoult.

De façon légitime, des scientifiques reprochent à l’équipe marseillaise de ne pas avoir respecté la méthodologie habituelle qui permet d’établir la preuve clinique de l’efficacité de son protocole. Les échanges se déroulent publiquement, et de façon transparente, à travers les médias notamment. Ils permettent au public de mieux comprendre les difficultés auxquelles sont confrontés les scientifiques ; ils contribuent à l’information et la formation des populations dans le domaine complexe du médicament.

Dès le début de cette affaire, nous avions proposé un moyen qui aurait permis de sortir de cette impasse : associer le principal concerné, c’est-à-dire les patients et le public (patients potentiels), au choix de l’attitude à adopter, mais sous deux conditions cumulatives : une information claire, loyale et appropriée sur le rapport bénéfice/risque de ce médicament en vue de recueillir le consentement libre et éclairé des patients ; et l’administration éventuelle de ce traitement dans un cadre contrôlé tel que celui des essais cliniques ou celui des autorisations temporaires d’utilisation (ATU) de cohorte ou nominative.

En 2020, l’hydroxychloroquine a été inscrite sur liste. Cela signifie que ce médicament ne peut plus être dispensé sans prescription médicale. Cette décision n’est pas une anomalie, elle est au contraire une correction d’anomalie. De même, réserver cette prescription à certains spécialistes n’est pas une décision inédite ciblant spécifiquement et uniquement l’hydroxychloroquine : la prescription restreinte concerne d’autres médicaments dont certains sont, en plus, réservés uniquement à l’usage hospitalier. Il y a lieu de rappeler ces faits.

Une différence de traitement

Mais, l’exigence et la rigueur opposées à l’hydroxychloroquine contrastent terriblement avec les libertés accordées à d’autres médicaments. La différence de traitement est saisissante.

En premier lieu, remarquons que le vaccin attendu, censé protéger contre cette maladie, est déjà promu, vendu, dans les médias ; pourtant, nous n’avons encore aucune donnée validée et vérifiable sur son rapport bénéfice/risque : sur ladite preuve clinique réclamée avec insistance, et c’est peu dire, à l’équipe marseillaise.

Un cas d’école

En deuxième lieu, nous souhaitons rappeler quelques faits marquants, non exhaustifs, concernant un autre médicament censé prévenir la survenue d’un type de cancer chez les femmes ; un cas d’école. Un ministre de la Santé annonce son remboursement alors même que la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé (HAS) n’a pas encore rendu son avis sur le rapport bénéfice/risque. Une fois rendu, l’avis de cette autorité affirme que la preuve clinique de l’efficacité de ce médicament, dans la prévention du cancer en question, n’est pas apportée et que des incertitudes demeurent ; que ce cancer a commencé à diminuer avant l’arrivée de ce médicament. Une revue indépendante confirme que cette efficacité n’est pas démontrée, qu’elle est simplement hypothétique. Ce médicament obtient pourtant l’autorisation de mise sur le marché (AMM).

Lors de la publicité faite pour ce produit, une manipulation de l’information est relevée par l’Agence française de sécurité sanitaire ; puis notée dans le Journal officiel de la République française (JORF). Cette publicité est interdite. Mais la promotion de ce produit se poursuit par d’autres moyens : certaines célébrités médicales, sociétés savantes, etc. qui oublient de signaler, au public, leurs liens et conflits d’intérêts. Parmi ces personnalités figure un pédiatre qui a déjà été condamné par la chambre de discipline de la première instance de l’Ordre des médecins (nous ignorons s’il a interjeté appel de cette décision). Le juge ordinal a prononcé « la sanction de l’avertissement » à son encontre : il considère qu’en violation des obligations de l’article L.4113-13 du Code de la santé publique, ce médecin « n’a pas fait mention de ses liens d’intérêt, qui sont patents » avec plusieurs laboratoires pharmaceutiques. L’association qui a porté plainte auprès de l’Ordre reprochait aussi à ce médecin d’avoir « tenu des propos mensongers » sur les produits dont il faisait la promotion, mais le juge ordinal considère « qu’à supposer même qu’ils seraient mensongers, ainsi qu’il est prétendu, les propos en cause ne sauraient être regardés comme constitutifs d’un manquement déontologique susceptible d’être sanctionné disciplinairement ».

Un groupe de médecins et pharmacien indépendants tente de répondre de façon utile et contradictoire en exigeant notamment cette même preuve clinique réclamée, avec acharnement, au directeur de l’IHU et en sollicitant un moratoire ainsi qu’une enquête parlementaire. Seuls quelques médias acceptent de parler de cette réponse contradictoire. Un journaliste ose même qualifier ces praticiens indépendants de « terroristes ». Pis encore, une autre commission de ladite HAS, distincte de la commission de la transparence, décide de généraliser l’administration de ce médicament aux garçons ; elle lance alors une consultation publique, mais les professionnels de santé sont exclus : ils n’ont pas le droit de participer directement à cette consultation en donnant leur avis sur le rapport bénéfice/risque de ce produit alors même qu’ils engagent leur responsabilité. Dans son communiqué publié à cette occasion, lorsqu’elle évoque le bénéfice escompté de ce médicament, cette HAS utilise le conditionnel : un signe de doute et de prudence. L’Irganisation mondiale de la santé (OMS) appelle les États à suspendre ce projet chez les garçons. Mais ce produit continue de prospérer. Des expérimentations sont même menées en milieu scolaire. L’obligation d’une information claire, loyale et appropriée ainsi que celle du recueil d’un consentement libre et éclairé des destinataires de ce médicament ne sont pas respectées. L’information délivrée au public n’est pas équilibrée.

Pour le surplus

En troisième lieu, de nombreux autres médicaments sont régulièrement mis sur le marché, parfois selon une procédure accélérée devenue de plus en plus fréquente, alors qu’ils n’apportent rien de nouveau ; alors que le rapport bénéfice/risque n’est pas suffisamment évalué. Certains de ces produits sont même plus dangereux qu’utiles. La revue indépendante Prescrire publie chaque année la liste de ces médicaments à écarter. Pourtant, ces produits continuent de sévir.

Oui, ce qui est refusé à l’IHU de Marseille est permis, toléré, accepté pour d’autres.

Le contexte : un élément constitutif du médicament

Mais, contrairement aux autres qui prennent quelques libertés avec la santé des gens alors qu’ils se trouvent dans un cadre de fonctionnement normal, de paix, qui ne requiert aucune urgence, l’équipe du professeur Raoult, elle, à sa décharge, peut prétendre à des éléments pour le moins exceptionnels : nous voulons parler du contexte qui a conduit cette équipe à emprunter une telle voie inhabituelle. Nier ce contexte reviendrait à amputer la définition même d’un médicament de l’un de ses éléments essentiels. Nous savons qu’un médicament va de pair avec son environnement : la contextualisation du traitement proposé au patient semble presque aussi déterminante que le principe actif lui-même. Qui peut oser contester l’efficacité du placebo et remettre en cause l’effet nocebo dans certaines situations ?

Le contexte concernant l’hydroxychloroquine mérite donc d’être rappelé : un microbe invisible et jusqu’alors inconnu, une alerte mondiale, une situation d’« urgence », même de « guerre » selon les termes du président de la République lui-même, une communication au ton macabre de façon quotidienne, des centaines de morts par jour, un État dépourvu des moyens élémentaires de protection, des professionnels de santé exposés au risque et insuffisamment protégés, des informations contradictoires, voire inexactes diffusées, une incertitude, une peur injectée dans les esprits, la peur de la mort, le refus même de la mort, mais uniquement de cette mort liée à la Covid-19, un confinement généralisé, une garde à vue sanitaire de toute la population, des atteintes à certaines libertés fondamentales, presque toutes les activités sont mises en berne, tous les calendriers sont perturbés, une méconnaissance des autres déterminants de la santé, l’oubli de ce qu’est la définition de la santé selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : un « état de complet bien-être physique, psychologique et social », le corps humain est vidé de son âme et isolé de son environnement social, les savants dictent le rythme de la vie, notre corps appartiendrait à la nation, une activité antivirale in vitro et un effet anti-inflammatoire de cette molécule (principe actif), une présomption simple d’efficacité sur ce nouveau virus et un commencement de preuve, une absence de solutions autres, une information déjà effectuée auprès du principal concerné : le patient, le public.

Un exemple pédagogique de pharmacologie sociale

Le ressenti du patient compte. Il a même été réhabilité par la HAS lors de l’autre et récente affaire : celle concernant le Lévothyrox®. Ce ressenti est devenu l’un des critères d’évaluation du médicament. La personnalité du professeur Raoult, sa conviction affichée et sa volonté mise en œuvre de façon énergique jouent un rôle significatif aux yeux des patients, dont certains élus.

Au fond, cette affaire hydroxychloroquine vient révéler ce qu’est la pharmacologie sociale. La prise en compte de cette nouvelle dimension de la pharmacologie pourrait contribuer à la conciliation entre les pro-hydroxychloroquine et les anti-hydroxychloroquine. La pharmacologie sociale prend en compte la perception que le public se fait de tel ou tel médicament. Cette perception comprend une part d’irrationnel d’un point de vue scientifique. Cette pharmacologie sociale vient concurrencer les autres dimensions, plus classiques, de la pharmacologie : pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique, pharmacovigilance, pharmacogénétique, pharmacologie boursière…

Cette nouveauté est là, sous nos yeux. Elle devient de plus en plus macroscopique, de plus en plus visible, dans le paysage sanitaire à travers plusieurs affaires concernant tel ou tel médicament. Cette dimension est créée, exprimée de façon implicite ou expresse, par le principal concerné : le patient. Il y a lieu de ne pas la négliger, et encore moins la mépriser. La situation amène donc à s’interroger sur la place de cette nouvelle donnée : de son interaction avec les autres pharmacologies. L’entre-soi semble relever d’une époque révolue.

Un filtre académique et des autorités ad hoc discrédité

Il est reproché à l’IHU de Marseille de ne pas avoir respecté le filtre académique. Il y a lieu de s’interroger sur l’efficacité, la sécurité et le coût d’un tel filtre. L’exemple suivant est édifiant. Il date de quelques jours. The Lancet, l’une des revues scientifiques les plus prestigieuses avec comité de lecture, et elle n’est pas la seule, vient de publier une étude censée démontrer un rapport bénéfice/risque défavorable pour l’hydroxychloroquine. Sur la base de cette publication, le ministre des Solidarités et de la Santé, qui est aussi médecin, saisit un groupe d’experts. Ces derniers sont invités à rendre un avis au ministre sur le contenu de cette publication internationale. La décision tombe rapidement : la prescription de ce médicament doit cesser. Les médecins sont avertis, voire menacés de sanctions. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande l’arrêt des essais cliniques en cours ; l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) suit. Ces essais sont stoppés.

Mais, quelques jours après, à la suite des observations formulées par des experts d’en bas, ladite revue The Lancet dénonce, elle-même, ce qu’elle vient de publier. Alors, les suiveurs suivent à nouveau, mais dans l’autre sens cette fois : les essais cliniques peuvent reprendre. Il y a donc lieu de soulever les deux questions suivantes : ces experts d’en haut, placés dans toutes ces hautes instances, qui dictent au monde entier ce qui est bien et ce qui est mal pour notre santé, ont-ils lu l’étude publiée avant de rendre leur décision ? Si oui, ces experts seraient soit incompétents, soit de mauvaise foi, soit les deux à la fois. Si non, pourquoi avoir accepté cette publication sans lecture sérieuse préalable ? Dans ces différents cas, c’est pour le moins inquiétant pour la sécurité des populations.

Le 4 juin 2020, nous apprenons que trois des quatre auteurs de cette publication se rétractent. Un trou dans le filtre académique ? En réalité, la lecture critique d’une étude, d’un essai clinique, d’une publication… n’est pas accessible à tous les professionnels de santé, furent-ils médecins, pharmaciens, experts désignés, etc. Par ailleurs, nous connaissons certains aspects, étrangers à la science, qui influencent sur la décision de publier des travaux de telle ou telle équipe dans telle ou telle revue.

L’éthique, la morale et la loi

Une autre question, d’ordre éthique, se pose : un médecin, qui bénéficie d’une indépendance professionnelle dans l’exercice de son art, doit-il respecter ce filtre académique incertain de façon absolue et quelles que soient les circonstances ?

Par ailleurs, ce protocole devrait-il être administré à toute la population alors que seulement une faible partie de cette population, avec des facteurs de risque et plus fragile, peut développer une forme grave de la Covid-19, voire décéder à la suite de cette nouvelle maladie ?

L’éthique relève d’une sensibilité individuelle ; la morale, elle, s’inscrit dans une appréciation collective et notamment professionnelle. Par contre, la loi est générale et impersonnelle ; c’est elle qui régule les rapports dans une société.

Une conclusion

Une célébrité médicale, un expert d’en haut, une prestigieuse revue scientifique, un filtre académique, une voix d’autorité, un sondage d’opinion, une pluralité d’utilisateurs… ne sauraient être des critères sérieux d’évaluation indépendante d’un médicament. Nous le disons et nous l’écrivons de longue date, bien avant cette affaire hydroxychloroquine. À nouveau, la preuve est apportée. Cette fois, elle est visible et comprise par le principal concerné : le patient, le public. Pour l’instant, la preuve clinique attendue, permettant d’apprécier rigoureusement le rapport bénéfice/risque du protocole marseillais dans cette nouvelle maladie, n’est toujours pas livrée. Mais le traitement spécial réservé à l’IHU de Marseille diffère de la souplesse habituelle accordée à d’autres ; et les comportements ciblant la personne de Didier Raoult nous semblent inappropriés.

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